梁平雙桂住宅裝修項目“11·9”一般高處墜落事故調查報告
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2025年11月9日11時許，梁平區雙桂街道湖畔壹號小區工人在裝修房屋窗戶時，發生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失85.18萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》和《重慶市安全生產條例》等有關規定，經區政府同意，區安委辦成立由區應急管理局牽頭，區政府辦公室、區公安局、區住房城鄉建委、區總工會等單位參加的梁平雙桂住宅裝修項目“11·9”一般高處墜落事故調查組（以下簡稱事故調查組）開展事故調查處理。并以事故調查組名義邀請區檢察院派員參加，邀請區紀委監委機關介入事故調查。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證，查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理意見和事故整改防范措施建議。
經調查認定，梁平雙桂住宅裝修項目“11·9”一般高處墜落事故是一起因工人冒險蠻干、企業主體責任落實不到位造成的生產安全責任事故，現將有關情況報告如下。
一、事故基本情況
（一）項目發包方情況
李**，自然人，為梁平區雙桂街道湖畔壹號小區1*幢2單元6**房房主。
（二）項目承包方情況
重慶市梁平區森茂裝飾藝術設計有限公司（以下簡稱森茂公司），類型有限責任公司（自然人獨資），成立于2019年12月，住所梁平區雙桂街道**路3號附8號，法定代表人王**，統一社會信用代碼9150022****0N01L12，經營范圍室內裝飾裝修。
（三）承包方安全管理情況
森茂公司，未設置安全生產管理機構或配備專職或兼職的安全生產管理人員，未構建風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，未制定2025年度安全生產教育和培訓計劃。該公司僅有4名員工：法定代表人1名、工地巡查1名、設計師1名、后勤1名。
（四）項目承攬情況
2025年5月30日，甲方李**與乙方森茂公司簽訂《重慶市家庭居室裝飾裝修工程施工合同》。工程地點：湖畔壹號小區1*-2-6-*；建面面積145㎡；承包方式：乙方包工、包輔材材料，甲方提供其余材料；工程造價：人民幣11萬元。合同約定第五條，乙方義務（十）負責施工人員的管理及施工安全；第十一條安全施工和防火（五）由于乙方在施工過程中違反有關操作規程、消防條例等規定，導致發生安全或火災事故，由此產生的一切責任和損失，由乙方承擔和賠償。
（五）事故發生經過?
2025年5月30日合同簽訂后，森茂公司逐步安排工人對湖畔壹號小區1*幢2單元6**房進行室內裝修施工。
至2025年11月5日，森茂公司完成了湖畔壹號小區1*幢2單元6**房墻體拆建、水電安裝、泥雜貼磚、量尺吊頂，并征得房主同意將6**房正北方位臥室的窗戶和外機位拆除，采用寬度3厘米、厚度2厘米的長木條，橫向3根縱向3根的方式遮擋并警示。
6**房裝修進入墻體抹灰涂料環節，森茂公司叫涂料工人孫**實地查看了施工現場，并承諾按之前達成的約定：17元/平方米（室內地面面積乘三）工作完成后據實結算。
2025年11月7日，涂料工人孫**、謝**、唐**開始進場工作。
2025年11月8日，工作正常。
2025年11月9日8時，涂料工人孫**、謝**、唐**按往常一樣來到6**房工作。孫**給客廳貼角條，謝**給墻面找平，唐**先給事發臥室天花板抹涂料，再給事發臥室墻面進行涂料掛網。期間，3人各在一個房間，各忙各的工作。
10時22分許，孫**聽到“啊”的一聲，接著“咚”的一聲。1分鐘后，孫**聽到小區樓下有人在吵，孫**走到客廳的窗戶往下看，看到唐**躺在小區樓下的綠化帶中。
10時22分30秒，監控顯示唐**墜落到小區樓下的綠化帶中。
10時23分，孫**安排謝**撥打了120，并下樓查看唐**情況，同時向森茂公司白學山電話報告情況。孫**趕到唐**位置，發現唐**鼻孔有血，呼之不應。
10時30分，梁平區人民醫院醫護人員到達現場，經搶救無效，宣告唐**死亡。
（六）事故現場情況
事發點位于梁平區雙桂街道湖畔壹號小區1*幢2單元6**房正北方位臥室，室內距飄窗30cm位置橫向放有高度約1米的鐵高凳，鐵高凳上有1桶墻面找平膩子涂料，鐵高凳旁東側墻面處于掛網抹膩子階段；室內飄窗位置的窗戶已拆除并擴大了原有窗戶尺寸，采用寬度3cm、厚度2cm的長木條橫向3根縱向3根方式遮擋（窄的地方寬度0.8米高度0.8米，寬的地方寬度1.6米高度0.8米），遮擋的木條左側損壞折斷，飄窗瓷磚上有雨水留下一處濕滑腳跡，飄窗距樓下地面綠化帶垂直墜落高度為13.08米；樓下綠化帶有數根折斷的木條，一旁發現1美工刀，一旁發現血跡一灘。
（七）人員傷亡和直接經濟損失情況?
1.人員傷亡情況：本次事故造成1人死亡。
2.直接經濟損失：根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB/T 6721），本次事故造成直接經濟損失為85.18萬元（包括死者工亡補助、喪葬費、撫恤金、處理事故的事務性費用等）。
二、事故應急處置及評估情況
（一）事故信息接報及響應情況
11月9日10時33分，湖畔壹號小區物業向雙桂街道辦事處物業管理科，電話報告事故情況。
隨即，雙桂街道辦事處立即組織值班組、平安法治辦、社區事務服務中心、雙桂派出所、張橋社區相關人員趕赴事故現場進行應急處置。
11時26分，雙桂街道辦事處向區應急局，電話報告事故情況。
賡即，區應急局向市應急局上報。
11時57分，雙桂街道辦事處通過事故快報系統向區“兩辦”，報告事故情況。
（二）事故現場應急處置情況
事故發生后，現場作業工人立即撥打了120急救電話，10分鐘內，120急救人員、雙桂派出所民警、雙桂街道辦事處工作人員紛紛抵達事故現場。經120急救人員搶救無效，宣告人已死亡，救援終止，安排處理善后事宜。
（三）醫療救治和善后情況
目前，死者善后賠償協議已達成，由森茂公司賠償死者家屬各類費用80.18萬元，工友孫**、謝**賠償死者家屬各類費用5萬元，共計85.18萬元。現死者遺體已安葬，善后事宜得到妥善處理。
（四）事故應急處置評估
事故發生后各級按規定進行了事故報送，相關人員第一時間到達現場，應急響應及時、處置恰當。
三、事故原因分析
（一）直接原因
唐**安全意識淡薄，明知飄窗瓷磚上有雨水，踩上去極易發生濕滑，且飄窗位置的窗戶拆除后采用寬度3cm厚度2cm的長木條，橫向3根縱向3根方式遮擋，不但間隙過大而且起不到臨邊有效防護作用，作業過程中冒險將腳踩到飄窗瓷磚上，致使發生濕滑墜樓，導致事故發生。
（二）尸體檢驗情況
2025年11月12日，區應急管理局委托重慶市萬州司法鑒定所對死者進行尸表檢驗。2025年11月24日，重慶市萬州司法鑒定所出具了《司法鑒定意見書》（萬司鑒〔2025〕法醫鑒字第362號），唐**死亡原因符合外傷造成顱腦損傷致呼吸循環功能衰竭死亡。
（三）其他可能因素排除
通過事故現場勘查、詢問和現有資料分析，無人為故意破壞、突發災害因素等影響，無社會和輿論關注的其他因素。
（四）間接原因
森茂公司，作為生產經營單位，未嚴格落實企業安全生產主體責任：
1.未建立并落實生產安全事故隱患排查治理制度；
2.未設置安全生產管理機構或配備專職或兼職的安全生產管理人員對施工現場進行嚴格的安全管理，未采取有效的技術和管理措施及時發現并消除飄窗位置的窗戶拆除后用寬度3cm厚度2cm的長木條橫向3根縱向3根方式遮擋，不但間隙過大而且起不到臨邊有效防護作用的事故隱患；
3.日常工作中，未如實記錄事故隱患排查治理情況。
四、責任單位存在的主要問題
（一）事故單位
森茂公司，存在以下違法違規行為：未建立并落實生產安全事故隱患排查治理制度；未設置安全生產管理機構或配備專職或兼職的安全生產管理人員對施工現場進行嚴格的安全管理；未采取有效的技術和管理措施及時發現并消除飄窗位置的窗戶拆除后用寬度3cm厚度2cm的長木條橫向3根縱向3根形式遮擋，不但間隙過大而且起不到臨邊有效防護作用的事故隱患；未如實記錄事故隱患排查治理情況，對事故發生負有責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十四條第二款“前款規定以外的其他生產經營單位，從業人員超過一百人的，應當設置安全生產管理機構或者配備專職安全生產管理人員；從業人員在一百人以下的，應當配備專職或者兼職的安全生產管理人員”、第四十一條第二款“生產經營單位應當建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并通過職工大會或者職工代表大會、信息公示欄等方式向從業人員通報。其中，重大事故隱患排查治理情況應當及時向負有安全生產監督管理職責的部門和職工大會或者職工代表大會報告”的規定。
（二）監管部門
區住房城鄉建委，落實了安全生產“黨政同責、一崗雙責”制度，明確了監管責任。一是安排部署物業安全工作，全年召開物業安全管理工作例會4次，制定了《2025年度安全生產監督檢查計劃》，轉發安全方面的文件8份，領導帶隊檢查安全12次。二是強化日常安全監管，累計開展物業服務企業安全檢查46次，排查一般安全隱患224個，已完成整改190個，剩余34個正按計劃推進整改。針對重大消防安全隱患，依法向消防部門移交問題線索8條。三是專項治理重點問題，持續深入推進打通消防“生命通道”、住建領域消防安全綜合治理、汛期安全防范、安全生產治本攻堅三年行動及今冬明春火災防控等專項行動。四是壓實物業管理主體責任，指導物業服務企業落實主體責任，常態化開展自查自糾，參與區級層面組織的各類專項整治聯合執法行動11次。領導干部率先垂范，帶隊開展汛期住宅小區安全專項排查7次。督促物業服務企業建立裝修臺賬，摸清裝修戶數2390戶，有違規行為的戶數376戶，均督促物業企業下達了整改書。
（三）地方黨委政府
雙桂街道辦事處，落實了安全生產“黨政同責、一崗雙責”制度，明確了監管責任，定期召開了物業領域安全生產會議，制定了《2025年度安全生產監督檢查計劃》。社區事務服務中心，一是按照計劃對60個住宅小區分月分批次進行了安全檢查。2025年，共檢查出安全隱患169個，已整改160個，剩余9個隱患正在整改中。二是配合區消防救援局、區住建委、區城管局、街道平安法治辦、街道綜合行政執法大隊等單位開展消防、違規裝修等重點安全檢查。三是開展了住宅小區室內裝飾裝修安全“大走訪、大排查、大整改”工作。共摸清裝修戶數1223個，有違規行為的戶數423個，并要求各物業對違規戶下達了整改書。
五、有關責任人員和責任單位的處理建議
（一）責任人員處理建議
1.唐**，男，涂料工，明知飄窗瓷磚上有雨水，踩上去極易發生濕滑，且飄窗位置的窗戶拆除后采用寬度3cm、厚度2cm的長木條，橫向3根縱向3根方式遮擋，不但間隙過大而且起不到臨邊有效防護作用，作業過程中冒險將腳踩到飄窗瓷磚上，致使發生濕滑墜樓，導致事故發生，對本次事故發生負有直接責任，鑒于其已死亡，不再追究責任。
2.王**，男，群眾，森茂公司（法定代表人）主要負責人。存在以下違法違規行為：未制定2025年度安全生產教育和培訓計劃，未構建風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，對事故發生負有責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第三、五項“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責（三）組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患”的規定。根據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項“生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規定處以罰款（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款”之規定，建議梁平區應急管理局對其處以1.2萬元罰款的行政處罰。（經調查，王**2024年度的年收入為30000元）。
（二）責任單位處理建議
1.森茂公司，作為生產經營單位，存在以下違法違規行為：未建立并落實生產安全事故隱患排查治理制度；未設置安全生產管理機構或配備專職或兼職的安全生產管理人員對施工現場進行嚴格的安全管理；未采取有效的技術和管理措施及時發現并消除飄窗位置的窗戶拆除后用寬度3cm厚度2cm的長木條橫向3根縱向3根形式遮擋，不但間隙過大而且起不到臨邊有效防護作用的事故隱患；未如實記錄事故隱患排查治理情況，對事故發生負有責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十四條第二款“前款規定以外的其他生產經營單位，從業人員超過一百人的，應當設置安全生產管理機構或者配備專職安全生產管理人員；從業人員在一百人以下的，應當配備專職或者兼職的安全生產管理人員”、第四十一條第二款“生產經營單位應當建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并通過職工大會或者職工代表大會、信息公示欄等方式向從業人員通報。其中，重大事故隱患排查治理情況應當及時向負有安全生產監督管理職責的部門和職工大會或者職工代表大會報告”的規定，對事故發生負有責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條“發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款（一）發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款”之規定，按照重慶市應急管理局《關于印發<重慶市應急管理系統行政處罰裁量權基準>等5個文件的通知》（渝應急發〔2025〕94號）第9.1一般生產安全事故行政處罰基準表，建議梁平區應急管理局對其處以51萬元罰款的行政處罰。
2.雙桂街道辦事處，經調查未發現存在履職不到位的情況，按照《重慶市安全生產行政責任追究暫行規定》第三十五條第二款“工作范圍內發生生產安全事故。經查實盡職盡責的，應當不予處分”的規定，建議不予追究雙桂街道辦事處的監管責任。
3.區住房城鄉建委，經調查未發現存在履職不到位的情況，按照《重慶市安全生產行政責任追究暫行規定》第三十五條第二款“工作范圍內發生生產安全事故。經查實盡職盡責的，應當不予處分”的規定，建議不予追究區住房城鄉建委的監管責任。
六、事故主要教訓
（一）企業落實主體責任不力。一是森茂公司未設置安全生產管理機構或配備專職或兼職的安全生產管理人員，未建立并落實生產安全事故隱患排查治理制度，導致安全管理長期缺位；二是森茂公司未構建風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，導致風險隱患管控不力；三是森茂公司未制定2025年度安全生產教育和培訓計劃，導致工人安全意識不強。
七、事故整改和防范措施
為了深刻汲取事故教訓，避免和預防類似事故再次發生，針對本次事故的特點，特提出如下防范措施：
（一）加強安全生產管理，落實企業主體責任。森茂公司要深刻汲取本次事故教訓，積極對本次事故暴露出的安全問題進行整改。一是要立即設置安全生產管理機構或配備專職或兼職的安全生產管理人員并建立落實生產安全事故隱患排查治理制度，明確安全管理崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容，將安全生產責任落到實處；二是要立即構建風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，切實把裝飾裝修施工過程中的安全風險研判出來，并采取有效措施將安全隱患管控到位；三是要制定年度安全生產教育和培訓計劃，加強安全生產教育培訓，嚴格按計劃對工人進行安全教育培訓并組織培訓考核，建立健全安全教育培訓檔案，如實記錄安全教育培訓的時間、內容及考核結果等，切實進一步提高工人的安全意識。
（二）切實履行監管職責，加大執法檢查力度。一是各街道辦事處（鄉鎮人民政府）要進一步落實室內裝飾裝修的屬地管理責任，加大執法檢查和巡查排查力度，建立轄區內現有室內裝飾裝修活動的臺賬明細，并及時動態更新，隨時明晰“心中一本賬”；二是各街道辦事處（鄉鎮人民政府）要督促轄區內物業服務企業和房屋管理機構（含各類未聘用物業服務企業的公租房、廉租房、國有公房等）進一步落實室內裝飾裝修的物管責任，認真履行裝飾裝修活動的告知義務和巡查、管理職責，充分發揮“前哨”作用。三是根據“誰主管、誰負責”原則和生產安全事故調查“四不放過”原則，雙桂街道辦事處要按照“三個必須”的要求，切實履行屬地安全監管職責，督促森茂公司及時將本次事故中暴露出的安全問題切實整改到位。
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